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SYNDROME CEREBELLEUX |
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Les grands signes cérébelleux sont l’ataxie, l’hypotonie, le tremblement intentionnel.
L’ataxie cérébelleuse est caractéristique, avec désorganisation spatio-temporelle du mouvement (posture générale, motilité des membres, parfois troubles de la voix et de l’écriture).
L’ataxie posturale : marche ébrieuse, avec polygone de sustentation élargi, pas irréguliers, demi-tour instable, chutes lorsque l’ataxie de la marche est importante. La position pieds joints est difficile avec diminution du temps, voire impossibilité de maintien, oscillations de l’axe du corps et danse des jambiers. L’absence d’aggravation à la fermeture des yeux (Romberg négatif) la distingue de l’ataxie vestibulaire, où le Romberg est positif. La position debout naturelle est moins touchée. La position assise et la tenue de la tête sont touchées dans les très grandes ataxies (formes évoluées d’ataxie de Friedreich). A la marche, la partie supérieure du corps ne suit pas le mouvement des jambes et reste en arrière. Debout, en position naturelle, l’inclinaison du corps en arrière ne provoque pas la flexion des cuisses.
L’ataxie kinétique : avec hypermétrie ou dysmétrie (défaut de précision du mouvement dans les épreuves doigt-nez ou talon-genou. Dyschronométrie avec initiation du mouvement retardée, et mouvement plus lent (dans l’épreuve doigt-nez bilatérale, si syndrome cérébelleux unilatéral, le doigt cérébelleux arrive plus tard que le doigt controlatéral normal). Asynergie avec mouvement discontinu et décomposé en plusieurs segments, la succession dans le temps et l’espace des divers agonistes et antagonistes, pour aboutir à un mouvement lissé est compromise. Elle est objectivée lors de l’étude des adaptations posturales : absence de flexion des genoux lors de l’inclinaison du tronc en arrière, absence de décollement des talons lors de l’accroupissement, flexion exagérée des cuisses sur le bassin et décollement anormal des talons du lit, lors du relèvement du décubitus. Lors de l’épreuve du doigt sur le nez, la flexion brusque de l’avant-bras précède le mouvement de l’épaule qui ne survient que dans un deuxième temps.
Dyschronométrie par retard à l’initiation et à l’arrêt du mouvement, elle est recherchée en faisant porter simultanément les deux index sur le nez ou en faisant serrer les deux mains.
Adiadococinésie avec difficulté à enchaîner rapidement des mouvements volontaires successifs et alternatifs, sous forme d’une perturbation du rythme et de l’amplitude de ces mouvements. On le met en évidence en demandant au patient de « faire les marionnettes », d’opposer successivement chaque doigt de façon rapide contre le pouce, de frapper alternativement une surface avec la paume et le dos de la main, la pointe du pied et le talon.
. Ceci se reflète bien dans les troubles de l’écriture et du dessin, la dysarthrie et troubles oculomoteurs.
La dysarthrie cérébelleuse : L’élocution est ralentie et retardée dans son initiation, scandée (décomposition du mouvement), explosive. Au pire désintégration expressive compromettant toute communication. Le mutisme cérébelleux est un syndrome observé chez l’enfant, après exérèse d’une tumeur volumineuse intéressant les structures médianes du cervelet. Sa durée est variable, mais il récupère complètement après une période transitoire de dysarthrie.
Les troubles de l’oculomotricité : caractéristiques du syndrome cérébelleux, avec dysmétrie oculaire, l’hypermétrie est habituellement du côté de la lésion, poursuite visuelle saccadée du côté de la lésion. Nystagmus parétique du regard qui apparaît dans le regard excentré, latéral ou vertical, avec une composante rapide dans la direction du regard (centrifuge) et une composante lente de sens opposé (centripète). Dans le cas d’une lésion cérébelleuse latéralisée, l’amplitude du nystagmus est souvent plus marquée lorsque le regard est dirigé du côté de la lésion. Lorsque le regard excentré est maintenu de façon prolongée, l’intensité du nystagmus diminue et il arrive que sa direction s’inverse. La réapparition transitoire d’un nystagmus de sens inverse peut aussi survenir lors du retour des yeux en position primaire, caractérisant le nystagmus à rebond, très évocateur d’une lésion cérébelleuse. Des anomalies du maintien de la position des yeux, on peut rapprocher le bobbing oculaire, fait de la succession d’une déviation rapide des yeux vers le bas suivie, après une courte pause, d’une réascension lente. Ce signe, qui traduit une souffrance protubérantielle sévère, peut être provoqué par une hémorragie cérébelleuse comprimant le tronc cérébral.
Myorythmies (myoclonies) oculaires : habituellement associées à des myoclonies extraoculaires, notamment vélopalatines, ce sont des oscillations pendulaires, de rythme est assez rapide (50 à 200 cycles/min) avec oscillopsies.
Le flutter oculaire est constitué de salves de saccades de sens contraire, sans pause entre les saccades constitutives, pouvant survenir au cours du maintien d’une fixation, ou à l’occasion d’un changement de fixation. Les opsoclonies sont des saccades mutidirectionnelles, avec agitation incessante, chaotique, des yeux.
Le syndrome opsoclonies-myoclonies-ataxie a souvent la signification d’un syndrome paranéoplasique, associé à la présence d’anticorps antineuronaux, notamment anti-Ri.
Chez l’enfant, le cancer en cause est habituellement un neuroblastome.
L’hypotonie cérébelleuse : Hypotonie posturale du tronc avec hyperlordose lombaire. A la mobilisation passive, ballant excessif de la main et du pied, diminution de la résistance aux mouvements passifs. Hypotonie dynamique à l’épreuve de Stewart-Holmes, au cours de laquelle la flexion contrariée du bras, brusquement permise provoque la percussion du thorax par la main et l’avant-bras.
Le tremblement cérébelleux est inconstant, Le tremblement cérébelleux résulte de l’asynergie et de l’asynchronisme de contraction entre muscles agonistes et antagonistes. Il est cinétique et intentionnel : absent au repos, apparaît peu au maintien d’attitude, s’accentue et s’amplifie au cours du geste, ample à l’approche du but, il est lent : 1 à 3 Hz, il réalise une grande dyskinésie d’intention.
Lors de syndromes cérébelleux frustes ou unilatéraux, certaines épreuves s’avèrent utiles :
– à la station debout : étude pieds joints, un pied devant l’autre ou sur un pied, poussées exercées sur le malade.
– à la marche : marche un pied devant l’autre, à cloche-pied ou à reculons, rapide, étude du demi-tour et des réactions à l’arrêt brusque sur ordre, épreuve doigt du malade-doigt de l’examinateur-nez du malade, qui peut objectiver un simple crochetage en fin de mouvement, dessin d’une échelle : si l’on demande au malade de tracer les barreaux, le trait horizontal franchit les limites verticales des montants, témoin de l’hypermétrie-dysmétrie.
Chez le nourrisson : Le diagnostic est, en pratique impossible avant l’âge de 10 mois : importance de l’hypotonie axiale lorsqu’elle existe.
Le syndrome vestibulo-cérébelleux (ou archéo-cérébelleux) : se voit dans les médulloblastomes. Il comporte des troubles majeurs de l’équilibre, avec des chutes, ainsi que des troubles de la posture du tronc et de la tête.
Le syndrome paléo-cérébelleux.
Du lobe antérieur ou syndrome vermien observé à l’état pur dans les atrophies corticales : sporadiques tardives (type Pierre-Marie-Foy-Alajouanine), autosomiques dominantes (ataxie spinocérébelleuse) ou acquises, essentiellement éthyliques. Le syndrome est essentiellement statique, au point que la dysarthrie et les atteintes du membre supérieur peuvent manquer, avec ataxie à la marche, ébrieuse et difficile, à la station debout naturelle et pieds joints.
Du lobe postérieur (syndrome paléo-cérébelleux inférieur), vu dans les infarctus de l’artère cérébelleuse postérieure et inférieure. En cas d’atteinte unilatérale, déviation du corps marquée du côté de la lésion.
Syndrome néo-cérébelleux (syndrome hémisphérique). Troubles de la coordination des membres homolatéraux à la lésion, particulièrement du membre supérieur, et dysarthrie, il existe aussi d’importants troubles statiques homolatéraux, touchant les aspects élaborés du placement postural.
Les syndromes cérébelleux du tronc cérébral : du fait de la position en dérivation du cervelet sur le tronc cérébral, ces syndromes peuvent avoir une signification afférente ou efférente.
Pédoncules cérébraux, de haut en bas, on distingue : le syndrome cérébelleux du noyau rouge ou syndrome de Claude qui est controlatéral à la lésion, avec paralysie du III homolatérale, surtout kinétique, il comporte d’importants troubles statiques. Le syndrome du pédoncule cérébelleux > (des perforantes issues de la terminaison du tronc basilaire ou de l’artère basilaire communicante), qui comporte d’importants troubles de coordination et un tremblement d’intention cérébelleux. Au-dessus de la commissure de Wernekink, il est controlatéral ; au dessous, il est homolatéral.
Protubérance : L’ataxie de l’hémiparésie ataxique correspond à des lésions du pied de la protubérance, controlatérale à la lésion, l’ataxie est mixte, posturale et kinétique.
Dans le bulbe, si lésion rétro-olivaire : le syndrome cérébelleux du syndrome de Wallenberg est statique, avec latéropulsion homolatérale, hypotonie et hémi-écartement du polygone. Il touche peu le membre supérieur. Il n’existe jamais de tremblement. Sa régression dans la majorité des cas est assez bonne, s’il est isolé. Le nystagmus est le pus souvent controlatéral à la lésion et comporte une composante rotatoire. Si lésion olivaire : tremblement d’action (d’attitude) et myoclonies d’action responsables d’importantes dyskinésies, ainsi que de myoclonies du voile.
Syndrome cérébelleux spinaux : ataxie statique majeure de la maladie de Friedreich.
Diagnostic différentiel : Lorsque le trouble de l’équilibre et de la marche est au premier plan :
Ataxie proprioceptive : atteinte de la sensibilité proprioceptive, signe de Romberg et aggravation des troubles par l’occlusion des yeux, association à une ataxie cinétique et des troubles de la sensibilité “ profonde ”.
Déséquilibration vestibulaire par atteinte labyrinthique ou des voies vestibulaires centrales ou périphériques, avec pseudo-signe de Romberg latéralisé et aggravation des troubles à l’occlusion des yeux, surtout associée à des vertiges et à un nystagmus.
Apraxie de la marche des lésions frontales
Autres troubles de l’équilibre et de la marche : lors de l’ hydrocéphalie à pression normale, syndromes parkinsoniens, astasie-abasie et poussées hypertensives.
Trouble du mouvement volontaire lors de pathologie pyramidale ou extra-pyramidale.
Une hypotonie unilatérale doit faire éliminer une hémiparésie flasque ou une paralysie périphérique.
Un tremblement pose le problème des hyperkinésies volitionnelles, avant tout la dyskinésie volitionnelle d’attitude.
En pratique, le problème le plus difficile est de ne pas méconnaître un syndrome cérébelleux discret.
Examens complémentaires : en 1er lieu IRM ou, à défaut, le scanner cérébral.
– examens de pratique courante : NFS, VS, radiographie de thorax.
– Les examens demandés en fonction de l’orientation clinique et/ou des résultats au scanner sont : radiographies et/ou IRM de la charnière occipito-vertébrale, étude du LCR, examens toxicologiques, hémocultures, angiographie vertébro-basilaire.
Traitement : rééducation inactive. On peut proposer un traitement étiologique si : déficit en vitamine E, par la supplémentation en vitamine E, dans l’ataxie périodique familiale, par l’utilisation de l’Acétazolamide (1 à 2 cps à 250 mg), dans l’ataxie alcoolo-carentielle, par la thiamine à forte dose (500 mg à1g /jour)
Etiologies :
Forme aiguë
Accident ischémique : installation des troubles, brutale, en quelques secondes, minutes ou heures, sur terrain à risque (âge, HTA, antécédents vasculaires).
En faveur de l’hémorragie : symptomatologie grave d’emblée : grand vertige, céphalée postérieure nausées et vomissements. A l’examen, grande ataxie axiale et des membres avec incapacité à se tenir debout ou même assis (astasie-abasie), évolution rapide vers des signes de compression du tronc cérébral et un coma.
En faveur de l’infarctus : symptomatologie initiale souvent modérée. A l’examen, déficit neurologique focal de topographie vasculaire artérielle, l’évolution se fait souvent vers la stabilisation et/ou la régression, mais l’œdème peut aggraver les signes, avec compression du tronc cérébral et coma.
Traumatismes : si syndrome cérébelleux : dans les suites des contusions cérébrales diffuses ou localisées, plus que dans les plaies du cervelet par balle ou les hématomes traumatiques de la fosse postérieure. L’hémosidérose marginale ou sidérose superficielle du SNC est caractérisée par une ataxie cérébelleuse (88 % des cas), surdité, anosmie, démence et myélopathie. Elle est secondaire à des hémorragies sous-arachnoïdiennes chroniques d’origines diverses. Les dépôts d’hémosidérine sous-arachnoïdiens et sous-piaux provoquent une perte cellulaire, démyélinisation et gliose.
Les dépôts d’hémosidérine visualisés en IRM prédominent au niveau de la partie supérieure du vermis et des régions supérieures et antérieures des hémisphères cérébelleux.
L’atrophie cérébelleuse prédomine également à la partie supérieure du vermis.
Les chélateurs du fer utilisés n’ont, jusqu’à présent, pas montré d’efficacité.
Maladies infectieuses
Abcès cérébelleux : d’origine otitique. avec signes d’HTIC, prise de contraste annulaire au scanner, grande urgence médicale (antibiothérapie) et neurochirurgicale, autres abcès possibles : tuberculomes, cryptococomes surtout chez l’immunodéprimé.
Méningites bactériennes : avant tout, tuberculose et listériose, avec signes d’atteinte du tronc cérébral (paralysies oculomotrices) et syndrome méningé discret. Le scanner élimine un processus expansif, à la PL : souvent liquide clair, avec réaction cellulaire modérée, lymphocytaire ou mixte et glycorachie abaissée = urgence médicale (antibiothérapie).
Méningo-encéphalites virales que sont la varicelle, la rougeole, la MNI, virus influenza, para-influenza, poliovirus, coxsackie, herpès simplex, CMV : le syndrome cérébelleux est souvent isolé (varicelle), le contexte de fièvre éruptive peut suffire au diagnostic. La PL montre un liquide clair, avec réaction cellulaire modérée, lymphocytaire pure, légère protéinorachie, glycorachie normale, l’évolution est spontanément favorable.
Leuco-encéphalite multifocale progressive, en particulier au cours du SIDA.
Intoxications : alcoolique aiguë (ivresse), encéphalopathie de Gayet-Wernicke chez l’éthylique avec carence en vitamine B1. Intoxications médicamenteuses : les hydantoïnes, sels de pipérazine, antimitotiques (5-FU), intoxications professionnelles : sulfure de carbone, solvants.
Les hyperthermies malignes peuvent être responsables, à la phase aiguë, de syndromes confusionnels et délirants, troubles de vigilance et convulsions. Les signes cérébelleux sont, parmi les symptômes persistants, les troubles neurologiques les plus fréquents. Une atrophie cérébelleuse est le plus souvent rapportée.
Forme subaiguë ou chronique :
Tumeur de la fosse postérieure : installation progressive des troubles, en quelques J / semaines ou mois, avec signes d’HTIC et compression de la fosse postérieure (nerfs crâniens).
Tumeurs cérébelleuses : métastases, surtout chez l’adulte (hémisphères), hémangioblastome, chez l’adulte jeune, Médulloblastome, chez l’enfant (vermis), astrocytome, kystique ou non, à tout âge, lymphome (hémisphères).
Tumeurs du tronc cérébral : métastases chez l’adulte, gliome infiltrant, épendymome, chez l’enfant et chez l’adulte.
Tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux avec le neurinome de l’acoustique.
Autres causes : Affections métaboliques, sont rares : hypothyroïdie, maladie de Wilson. carences vitaminiques (voir ci-dessous).
Maladies inflammatoires : atteinte cérébelleuse lors de poussée évolutive ou séquelle : surtout lors de la SEP, avec syndrome cérébelleux y est fréquent, parfois inaugural (et volontiers cérébello-vestibulaire), souvent présent dans les formes évoluées (avec tremblement intentionnel important). La sarcoïdose et le lupus sont des causes exceptionnelles, ainsi que la maladie de Wegener.
Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Ac antiglutamate décarboxylase (GAD-Ab) semblables au syndrome de l’homme raide : observé lors de polyendocrinopathies autoimmunes, d’atrophies cérébelleuses progressives / tardives isolées d’allure dégénérative +/- troubles de l’oculomotricité et neuropathie périphérique démyélinisante, forte prédominance féminine, avec souvent un diabète insulinodépendant de début tardif et des antécédents personnels ou familiaux de troubles auto-immuns. Le syndrome cérébelleux débute après 20 ans (âge moyen de 51 ans) et s’aggrave habituellement de façon progressive. Une atrophie cérébelleuse habituellement isolée est retrouvée dans 50 % des cas. Une amélioration clinique peut être obtenue grâce aux Ig intraveineuses.
Intoxications : éthylisme chronique surtout, avec atrophie cérébelleuse, à l’origine d’un syndrome cérébelleux statique, souvent associé à une polynévrite, une névrite optique rétrobulbaire, une épilepsie (encéphalopathie de Gayet-Wernicke, intoxication alcoolique aiguë). Hydantoïnes, Lithium, 5-FU, Ara-C, Vidarabine, plomb, bromure, cadmium, mercure (surtout diméthylmercure , outre le syndrome cérébelleux, atteinte des lobes occipitaux avec constriction du champ visuel, atteinte du cortex sensoriel, myoclonies et tremblements posturaux et d’action), solvants organiques, DDT, bromure de méthyle (extincteurs).
Atrophie cérébelleuse paranéoplasique (DCP) : rare, syndrome cérébelleux sévère, statique et cinétique avec grande dysarthrie et nystagmus, isolé ou associé à des paralysies oculomotrices, des signes pyramidaux, des troubles psychiques. Le scanner montre une atrophie vermienne. LCR normal ou avec réaction cellulaire et protéinorachie modérées.
L’examen neuropathologique montre une déperdition diffuse et massive des cellules de Purkinje.
Les formes comportant des anticorps anti-Yo se fixant sur le cytoplasme des cellules de Purkinje surviennent pratiquement toujours chez des femmes, le plus souvent en relation avec un cancer gynécologique, notamment un cancer de l’ovaire ou un cancer du sein. Syndrome pancérébelleux d’installation aiguë sur quelques heures, ou subaiguë suivie d’une stabilisation. Parmi les signes les plus évocateurs : nystagmus battant vers le bas et oscillopsies.
Les patientes atteintes de cancers gynécologiques non compliqués de DCP n’ont pas, en règle, d’anticorps anti-Yo.
Les formes sans Ac anti-Yo, avec ou sans autres Ac antineuronaux, peuvent survenir au cours de cancers gynécologiques, mais aussi d’autres affections malignes, notamment cancer du poumon et maladie de Hodgkin. Ces formes sont plus fréquentes chez les hommes.
La DCP n’est parfois qu’une composante d’une encéphalomyélonévrite paranéoplasique dont un autre élément est souvent au 1er plan : neuropathie sensitive, encéphalite du tronc cérébral, encéphalite limbique, atteinte du tronc cérébral, du motoneurone, dysautonomie.
Ce syndrome est habituellement associé à des anticorps anti-Hu et la cause la plus fréquente en est le cancer du poumon à petites cellules. Il faut noter que des anticorps anti-Hu peuvent être présents chez un patient ayant un cancer du poumon à petites cellules non compliqué d’encéphalomyélonévrite paranéoplasique.
En présence d’Ac anti-Ri, on observe une ataxie souvent associée à un opsoclonus-myoclonus.
– En cas de maladie de Hodgkin, la présence d’anticorps anti-Tr, mais également anti-mGluR1 doit être recherchée. La détection des Ac antineuronaux dans le sérum ou le LCR conforte le diagnostic. La recherche d’Ac peut être négative et n’exclut pas le diagnostic de syndrome paranéoplasique. La PL retrouve, dans la moitié des cas une protéinorachie et/ou pléiocytose lymphocytaire. Une synthèse intrathécale d’Ig avec élévation de l’index des IgG et une distribution oligoclonale est également fréquente. Pendant les premiers mois, l’atrophie cérébelleuse en IRM peut manquer. L’atrophie cérébelleuse est généralement globale et sans corrélation clinique.
Les troubles cérébelleux s’aggravent sur plusieurs semaines / mois, puis se stabilisent, mais le patient présente alors souvent une gêne majeure.
Rare amélioration des troubles neurologiques après traitement de la tumeur primitive. Moins de 10 % des patients ont bénéficié de traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur isolément ou en association (échanges plasmatiques, Ig intraveineuses, corticothérapie, cyclophosphamide).
Une DCP peut aussi être associée à un syndrome myasthénique de Lambert-Eaton.
– Le problème étiologique est variable : si le syndrome cérébelleux est révélateur, on recherche un cancer bronchique avant tout, mais aussi des ovaires, du sein, du col de l’utérus. Si le cancer est connu, le syndrome cérébelleux est à distinguer des autres causes de syndrome cérébelleux chez le cancéreux (métastases, AVC. 5FU, BCNU).
Malformations de la charnière cervico-crânienne : rares, bien que congénitales, souvent elles ne se manifestent qu’à l’âge adulte par des signes neurologiques associés à des degrés divers : atteinte des paires crâniennes, syndrome de la jonction bulbo-médullaire : signes cérébelleux, atteinte des nerfs bulbaires, troubles proprioceptifs, syndrome pyramidal des 4 membres, syringomyélie, signes d’HTIC souvent paroxystique, lors d’efforts.
– Le diagnostic repose sur les radiographies de la charnière montrant la malformation osseuse (impression basilaire), le scanner, après injection par voie lombaire de métrizamide (Amipaque*) ou IRM, montrant la malformation nerveuse (ectopie des amygdales cérébelleuses qui caractérise la malformation d’Arnold-Chiari). Le traitement est chirurgical. Les indications sont mal codifiées.
NB : anomalies acquises de la charnière cervico-occipitale = Paget, ostéomalacie, PR, SPA.
Atrophies dégénératives :
Les atrophies dégénératives : Le cervelet subit, comme d’autres structures cérébrales, un processus de vieillissement normal, avec perte neuronale plus marquée à la partie supérieure du vermis cérébelleux. Cette atrophie vermienne liée à l’âge doit être prise en compte dans l’interprétation de l’imagerie (IRM).
Le cervelet peut s’atrophier lors de nombreuses pathologies neurodégénératives du sujet âgé ; ainsi l’atrophie cérébelleuse est rencontrée au stade tardif de la démence de type Alzheimer. Maladies neurodégénératives de cause inconnue du tronc cérébral / cervelet avec syndrome cérébelleux progressif de l’adulte d’âge moyen, sans histoire familiale, ni cause secondaire évidente.
Atrophie multisystématisée : affection dégénérative sporadique survenant à l’âge moyen de la vie, de cause inconnue d’évolution très lente, sur des années, notion, inconstante, d’antécédents familiaux, caractère bilatéral et symétrique des signes cérébelleux. LCR normal. Les lésions, associent pertes neuronales (dans le complexe olivaire, les noyaux du pont et le cervelet (cellules de Purkinje, surtout dans le vermis >)) et gliose, avec inclusions argyrophiles intracytoplasmiques et intranucléaires dans les oligodendrocytes et les neurones.
Sur le plan clinique, l’association de signes de dysautonomie et de signes neurologiques divers caractérise l’affection initialement décrite sous le nom de syndrome de Shy et Drager, avec syndrome parkinsonien peu ou pas dopasensible au 1er plan lorsque les lésions prédominantes sont celles de l’atrophie striatonigrique. En revanche, le syndrome cérébelleux (ataxie surtout statique parfois cinétique) prédomine si atrophie olivopontocérébelleuse.
Le scanner peut être normal ou montrer une atrophie. On distingue les :
– atrophies olivo-ponto-cérébelleuses avec syndrome cérébelleux est associé à des signes pyramidaux, extra-pyramidaux, des troubles sphinctériens.
– atrophies cérébelleuses corticales avec syndrome cérébelleux isolé.
– atrophie dentorubrique, marquée par un tremblement intentionnel et des myoclonies diffuses.
– dégénérescences spino-cérébelleuses et, avant tout, la maladie de Friedreich.
Agénésies et hypoplasies du cervelet : exceptionnellement totales, les agénésies cérébelleuses sont surtout limitées au vermis ou à un hémisphère, donnant lieu à des troubles posturaux ou de la coordination des membres.
Le syndrome de Joubert, avec agénésie vermienne, est caractérisé par la survenue chez le nourrisson d’épisodes d’hyperpnée
Traitement : préventif par conseil génétique dans les formes familiales d’atrophies cérébelleuses, en symptomatique : 5-hydroxytrytophane +/- bensérazide, mais résultats limités, sinon valproate de sodium, diamox pour l’ataxie cérébelleuse paroxystique familiale, sensible au Diamox*.
Forme du jeune enfant : Hormis les tumeurs de la fosse postérieure, intoxications médicamenteuses et cérébellites aiguës, certaines étiologies sont particulières au jeune enfant.
Avant l’âge de 1 an affections malformatives : agénésie / hypoplasie congénitale du cervelet, unilatérale ou bilatérale, parfois génétiques, avec absence / retard des acquisitions. Lorsqu’il est détecté (après l’âge de 10 mois), le syndrome cérébelleux est souvent associé à une arriération mentale et à d’autres signes neurologiques déficitaires.
On en rapproche les séquelles d’anoxie cérébrale (infirmité motrice d’origine cérébrale).
Entre 1 et 3 ans : syndrome cérébello-opsomyoclonique : avec ataxie, myoclonies diffuses / opsoclonies, véritable affolement oculaire. Le scanner et le LCR sont souvent normaux. On recherche un neuroblastome (scanner thoracique et abdominal, dosages du VMA + catécholamines urinaires).
Entre 2 et 4 ans : deux formes d’ataxie : L’ataxie-télangiectasie L’ataxie aiguë solitaire et curable survenant souvent au décours d’une infection rhinopharyngée. Syndrome cérébelleux aigu isolé avec LCR normal, d’évolution spontanément résolutive en quelques semaines.
Les syndromes cérebelleux génétiques : L’ataxiede Friedreich est une hérédodégénerescence spino-cérébelleuse (atteinte des voies allant du cervelet à la moelle épinière). Elle atteint indistinctement les deux sexes, débute le plus souvent à l’adolescence par des troubles de la marche et entraîne un handicap progressif associant notamment troubles moteurs, de la parole et atteinte cardiaque.
Maladie héréditaire autosomique récessive (gène en 9q13-21.1 codant la frataxine, dû à répétition trop importante de GAA (des centaines ou milliers au lieu de 7 à 22 fois (dans 98% des cas) dans le premier intron de frataxin), dégénérative, des neurones de la moelle et du cervelet. Décrite par le neurologue allemand Nicolas Friedreich en 1881. Sa fréquence est d’environ 1/50 000 habitants.
Clinique : Les symptômes débutent le plus souvent au moment de la puberté, vers 13-14 ans, de 18 mois à 50 ans. La maladie se manifeste par des troubles de la marche et de l’équilibre, par une incoordination des membres supérieurs (gestes lents et imprécis), et des difficultés d’élocution. A la phase d’état on note :
– un syndrome cérébelleux avec équilibre difficile, marche pseudo-ébrieuse, en écartant les jambes, dysarthrie avec voix explosive et ralentie, maladresse des mains, incoordination des mouvements, nystagmus ;
– une atteinte du faisceau pyramidal, avec fatigabilité des membres <, puis déficit moteur ;
– une atteinte des cordons postérieurs de la moelle(voie de la sensibilité profonde) avec troubles de la sensibilité profonde : difficulté à percevoir le corps dans l’espace, troubles de l’équilibre ;
– une atteinte des nerfs périphériques(motoneurone prenant naissance dans la corne antérieure de la moelle) : abolition de certains réflexes, déficit moteur ;
– déformations non spécifiques mais fréquentes sont observées : pieds creux, flexion des orteils ou orteils en marteau (signe précoce), scoliose sévère (syndrome respiratoire restrictif), déformations de la main ; lié à l’amyotrophie
– troubles cardiaques par myocardiopathie obstructive, avec précordialgies, fibrose myocardique, tachycardie, blocs ;
– diabète dont la fréquence (10 à 20%) est augmentée par rapport à la population générale.
EMG : neuropathie axonale avec atteinte sensitive prédominante et perte importante des grosses fibres myélinisées périphériques, et atteinte des cordons postérieurs : effondrement ou absence des potentiels sensitifs des nerfs suraux à l’EMG et disparition de l’onde P40 corticale après stimulation du nerf tibial aux potentiels évoqués somesthésiques (PES).
IRM : atrophie de la partie > de la moelle cervicale +/- atrophie du tronc cérébral et/ou du cervelet et un élargissement du IV (qui est tardive et prédomine sur le vermis).
Histologie : dégénérescence des cordons postérieurs et des faisceaux spinocérébelleux, plus sévère dans la moelle cervicale, et accompagnée d’une atrophie des cordons postérieurs. La dégénérescence du faisceau pyramidal est plus marquée en région lombaire. Le tronc cérébral, le cervelet et le cerveau sont plutôt épargnés, mais leur atteinte n’est pas exceptionnelle.
Lorsque le cervelet est atteint, on retrouve une raréfaction des cellules de Purkinje, à prédominance vermienne. Dans les nerfs périphériques, on observe une perte axonale sans démyélinisation.
A la fin de l’évolution en 10 à 20 ans, malade confiné en chaise roulante ou au lit, dans les formes sévères décès d’origine cardiaque, sinon espérance de vie jusqu’à 70 ans.
Autres syndromes cérebelleux génétiques : touchant la moelle épinière et/ou le cervelet (hérédo-dégénérescences spino-cérébelleuses)ou essentiellement le cervelet (atrophies ou ataxies cérébelleuses systématisées),on distingue :
Les maladies à transmission autosomique récessive, dont fait partie l’ataxie de Friedreich, comprennent aussi la maladie de Strumpell-Lorrain qui, dans sa forme » pure « , touche électivement la moelle épinière.
Syndromes de malabsorption : baisse importante des lipides circulants et des vitamines liposolubles A, D, E et K. Une acanthocytose est souvent mise en évidence dans le sang périphérique.
Ataxie avec déficit en vitamine E : responsable d’un tableau clinique comparable à celui de la FRDA. L’âge de début se situe dans l’enfance ou l’adolescence. Outre l’ataxie progressive, les symptômes rencontrés comprennent une aréflexie, une dysarthrie, une hypoesthésie proprioceptive, des déformations squelettiques ou encore une myocardiopathie. Effondrement de la concentration plasmatique de vitamine E.
L’EMG révèle une neuropathie sensitive mineure, contrairement à la FRDA où elle est souvent sévère.
Gène en 8q13, codant le transporteur de l’a-tocophérol (a-TTP).
L’abêtalipoprotéinémie et Hypobêtalipoprotéinémie :présentation clinique hétérogène.
Ataxie spastique de Charlevoix-Saguenay : décrite chez des Canadiens français vivant dans la région de Charlevoix-Saguenay au Québec. L’âge de début est précoce, avec des anomalies dès l’acquisition de la marche. Outre l’ataxie et la spasticité prédominante aux MI, les principaux signes sont une dysarthrie, un nystagmus, une poursuite horizontale saccadée, des pieds creux et une hypoesthésie proprioceptive. On peut également observer un prolapsus de la valve mitrale ou des stries rétiniennes. L’évolution est rapidement progressive, aboutissant à une incapacité fonctionnelle avec mise au fauteuil roulant avant la cinquième décennie.
L’atrophie cérébelleuse prédomine sur le vermis à l’IRM. Gène en 3q12.
Ataxie spinocérébelleuse infantile : très rare, en Finlande avec début entre1 et 2 ans d’âge, après un développement initial normal, par une maladresse et des difficultés à la marche. Le tableau typique se constitue de façon rapidement progressive, avec ataxie, mouvements athétosiques, hypotonie et abolition des réflexes. Une atrophie cérébelleuse est l’anomalie majeure constatée en imagerie. Le gène a pu être localisé sur le chromosome 10q24 mais n’est pas encore identifié.
Les ataxies cérébelleuses autosomiques dominantes : avec 4 tableaux cliniques selon les troubles associés à l’ataxie cérébelleuse :
type I (le plus fréquent) : atteinte motrice (pyramidale), atrophie optique, paralysie oculomotrice, troubles intellectuels ;
type II : dégénérescence de la rétine ;
type III : ataxie cérébelleuse pure ;
Les ataxies cérébelleuses dominantes : touchent environ 5 à 10 personnes sur 100 000 (environ 3000 personnes en France). Les gènes impliqués sont multiples.
La maladie se révèleentre 25 et 45 ans, parfois avant ou après. L’évolution, qui se traduit par l’aggravation lente du syndrome cérébelleux (touchant la marche, la parole, puis les MS) et par l’apparition d’autres signes neurologiques est inéluctable sur 15 à 20 ans, avant le décès.
Dans le type I, ce sont des troubles de l’équilibre qui sont révélateurs ; les autres signes d’atteintes du cervelet (notamment dysarthrie) sont plus tardifs. S’ajoutent à ces troubles le plus souvent une atteinte de la sensibilité profonde (perception des parties du corps dans ]’espace). Plus tardivement peuvent s’associer des paralysies de certains mouvements des yeux, des troubles de la déglutition, voire des troubles sphinctériens.
Grande variabilité de la maladieentre les sujets atteints, y compris dans une même famille. Ce sont des maladies qui évoluent progressivement sur une durée de 20 à 30 ans, mais les signes peuvent rester cependant stables pendant plusieurs années.
L’hérédo-ataxie cérébelleuse de Pierre-Marie (ataxie cérébelleuse autosomique dominante de type I) : se distingue de la maladie de Friedreich par un début plus tardif (deuxième ou troisième décade, mais parfois dès l’enfance), une évolution plus lente, l’absence de troubles sensitifs profonds, d’atteinte cardiaque, de déformations (scoliose, pieds creux) et une transmission génétique dominante. Elle se manifeste par un syndrome cérébelleux et une atteinte pyramidale de la motricité volontaire.
La dystasie aréflexique de Lévy et Roussyest mal étiquetée : considérée par les uns comme une forme particulière de maladie de Friedreich, mais par beaucoup comme une forme de maladie de Charcot-Marie-Tooth (proche de la maladie de Déjerine-Sottas) ; sa transmission est dominante, son début très précoce et ses manifestations (troubles sensitifs profonds, amyotrophie) généralement modérés.
L’atrophie olivo-ponto-cérébelleuse(AOPC) (ataxie cérébelleuse autosomique dominante) associe des lésions du tronc cérébral (pont ou protubérance, et olive bulbaire) et du cervelet ; cliniquement, proche de l’hérédo-ataxie de Pierre-Marie. Elle peut s’associer à une atteinte médullaire proche du Friedreich (AOPC de type Menzel). L’ âge de début est variable, y compris au sein d’une même famille, mais en général dans l’enfance. Le rythme évolutif, souvent lentement progressif, est lui aussi extrêmement variable. La transmission génétique est hétérogène (le plus souvent dominante) : le type I est hétérogène (5 gènes impliqués), le type II, rare, associe une atteinte oculaire (rétinite pigmentaire).
La dyssynergie cérébello-myoclonique de Ramsay-Hunt : atteinte des voies cérébelleuses vers la moelle. Le syndrome cérébelleuse s’associe à des myoclonies. Elle correspond à un groupe hétérogène de mitochondriopathies.
L’atrophie cérébello-olivaire de Holmes et l’atrophie des grains du cervelet(maladie récessive autosomique rare, débutant dans la première année de vie, associant ataxie et déficience mentale, peu ou non évolutive) sont deux autres affections (ou regroupement d’affections) proches.
Ataxies spinocérébelleuses à hérédité autosomique dominante : débutent entre 30 et 40 ans. Atrophie olivopontocérébelleuse avec ataxie et des troubles supranucléaires de l’oculomotricité, des signes pyramidaux et extrapyramidaux, une amyotrophie, des fasciculations linguales et péribuccales, une atrophie optique.
Les ataxies spinocérébelleuses (SCA : spinocerebellar ataxia) sont hétérogènes sur le plan génétique.
Les types SCA 1 (chromosome 6p), SCA2 (chromosome 12q), SCA3/maladie de Machado-Joseph (chromosome 14q) sont liés à l’expansion d’un trinucléotide CAG dans la région codante du gène de la maladie, entraînant l’expression d’une protéine enrichie en glutaminequi s’accumule sous forme d’inclusions riches en ubiquitine dans les noyaux neuronaux. Il s’agit d’une mutation instable et il existe une corrélation entre le nombre de répétition du triplet et l’âge de début, et la rapidité de l’évolution avec une tendance au phénomène de l’anticipation dans les générations successives= aggravation de la sévérité de la maladie au fil des générations.
Pour SCA 4, SCA5 et SCA7 (associée à une rétinopathie), le locus est connu mais le gène n’est pas identifié.
L’atrophie cérébelleuse, à prédominance vermienne, est au 1er plan, avec peu de participation du tronc cérébral, en dehors d’une atteinte des olives bulbaires.
Des mutations différentes du même gène, de type ponctuel, sont responsables d’autres affections : migraine hémiplégique familiale et ataxie épisodique type 2.
L’atrophie dentatorubro-pallidoluysienne, dont le gène siège sur le chromosome 12p, résulte aussi de l’amplification d’un trinucléotide CAG.
La sémiologie associe de façon variable myoclonies, épilepsie, ataxie cérébelleuse, choréoathétose et détérioration intellectuelle.
SCA1 : L’évolution est souvent sévère. Le syndrome cérébelleux s’accompagne volontiers d’un syndrome pyramidal avec hyperréflexie et marche spastique.
Les saccades oculaires sont plutôt hypermétriques. Des modifications touchant le cortex cérébelleux, le vermis et le tronc cérébral sont retrouvées en IRM ainsi qu’en single photon emission tomography (SPECT) et en positon emission tomography (PET). L’EMG, les potentiels évoqués somesthésiques auditifs (PEA) et visuels (PEV), ainsi que l’électroencéphalogramme peuvent révéler des anomalies.
SCA2 : y penser si diminution précoce de la vitesse des saccades oculaires, hyporéflexie témoignant d’une neuropathie axonale, ou fasciculations. Des perturbations cognitives incluant une perte de la mémoire verbale et des troubles des fonctions exécutives sont fréquentes. L’IRM montre habituellement une AOPC. Les PEA sont altérés et l’EMG témoigne de la présence d’une neuropathie sensitivomotrice axonale.
SCA3 : maladie de Machado-Joseph est une forme de la maladie de Joseph : ataxie spinocérébelleuse héréditaire surtout fréquente au Portugal et au Japon, qui apparaît entre 30 et 40 ans (ataxie cérébelleuse. Elle est héréditaire, autosomique dominante et appartient aux ataxies cérébelleuses autosomiques dominantes. Maladresse et faiblesse des membres, spasticité, démarche titubante imitant l’ébriété, dysarthrie, dysphagie, possibilité de dystonie de pseudoparkinsonisme, parfois crispations du visage/langue. Problèmes visuels avec diplopie, vue trouble, perte de distinction des couleurs/contraste, non contrôle des mouvements oculaires). Atteinte oculomotrice cérébelleuse avec nystagmus dans le regard latéral, poursuite oculaire légèrement saccadée, ou diplopie, les saccades sont hypométriques. Des signes extrapyramidaux peuvent se manifester, parfois précocement au cours de la progression de la maladie.
En IRM : atrophie sévère de la protubérance et médullaire, accompagnée d’une atrophie cérébelleuse modérée.
SCA6 : rareté des signes neurologiques + syndrome cérébelleux (ACAD type III), un âge de début plus tardif et une évolution lente de la maladie. Les premières manifestations peuvent être insidieuses, rappelant le phénotype de l’ataxie épisodique de type 2 (AE-2), qui est allélique de SCA6. L’IRM cérébrale montre une atrophie du vermis et des hémisphères cérébelleux, alors que le tronc et les hémisphères cérébraux sont épargnés.
SCA7 : Une dystrophie maculaire progressive entraînant une diminution de l’acuité visuelle puis une cécité distingue cliniquement SCA7 des autres SCA (ACAD de type II).
En moyenne, le début de la maladie est le plus précoce des SCA par amplification de CAG. Les saccades oculaires sont ralenties. L’atrophie prédomine sur le cervelet mais peut toucher la protubérance sur l’examen IRM. Les modifications de la macula et l’atrophie optique, constatées à l’examen ophtalmologique, constituent les signes les plus précoces de SCA7. L’électrorétinogramme confirme l’atteinte rétinienne.
De toutes les maladies par amplification de CAG, la répétition CAG de SCA7 est la plus sujette à l’expansion.
Le phénomène d’anticipation génétique y est donc le plus marqué.
Le groupe des canalopathies comprend les maladies secondaires à des mutations situées dans des gènes codant pour des canaux ioniques. Plusieurs de ces maladies ont une présentation neurologique. Les ataxies épisodiques de type 1 et de type 2 se manifestent par des attaques d’ataxie avec un examen neurologique intercritique +/- normal.
L’ataxie épisodique type 1(AE-1) se manifeste dès la petite enfance par de brèves crises associant ataxie et dysarthrie, provoquées par les mouvements et la peur et peuvent survenir plusieurs fois par jour. Entre les crises, les patients présentent des myokymies faciales et des mains.
L’EA-1 est causée par des mutations ponctuelles du gène KCNA1 codant pour un canal potassium potentiel-dépendant.
Ataxie épisodique type 2 : est de début plus tardif avec des crises plus longues par rapport à l’AE-1, qui sont déclenchées par le stress et l’exercice musculaire. Certains malades, souffrant ou non de telles crises, développen une ataxie progressive + atrophie cérébelleuse vue en IRM.
Des mutations non-sens, aboutissant à des protéines tronquées, sont retrouvées dans le gène CACNL1A4, également impliqué dans SCA6.
Maladie de Kennedy : rare (50 familles), hommes entre 15-59 ans, hérédité récessive liée à l’X (gène du récepteur d’androgène en Xq12-q21)
Fait partie des maladies liées à des séquences répétitives de trinucléotides instables (C_G) :
Syndrome de l’X fragile – CGG, dystrophie myotonique – CTG, maladie de Huntington– CAG,maladie de Kennedy – CAG, ataxie spinocérebelleuse I – CAG, maladie de Machado-Joseph – CAG
Clinique : fasiculations musculaires (90%), faiblesse faciale (75%), signes bulbaires (75%), troubles sexuels (75%), gynécomastie (50%)
Faiblesse musculaire : proximale spinale progressive de sèvérité variable allant jusqu’à la perte de l’ambulation vers 60 ans, faiblesse bulbaire avec pneumonies d’inhalation dans la cinquantaine, sinon crampes et tremblements. L’insensibilité androgénique se manifeste par : diminution de libido, gynécomastie, infertilité +/- impuissance, atrophie testiculaire
Parmi les formes héréditaires liées à l’X, à citer la forme adulte d’adrénoleucodystrophie, avec parfois présentation cérébelleuse, mais en + une neuropathie périphérique, des anomalies sphinctériennes et des troubles cognitifs et psychiatriques. Le tableau classique présenté par les garçons est grave, sous la forme d’une encéphalopathie convulsive avec acidose lactique dès la naissance. Les femmes hétérozygotes, cependant, peuvent présenter un tableau d’ataxie épisodique à début précoce, ou bien adopter une présentation proche de la FRDA.
Dyssynergie cérebelleuse myoclonique = ensemble de troubles neurologiques dégénératifs avec épilepsie, troubles cognitifs, myoclonies, ataxie progressive. Débute chez le jeune adulte par des tremblements d’un membre pour s’étendre à tout les système musculaire volontaire (prédomine aux bras).
Les ataxies métaboliques sont surtout pédiatriques et comportent des tableaux périodiques (déficits en Pyruvate décarboxylase, acidémie isovalérique, leucinose, déficit en biotinidase, etc..) et de multiples tableaux non périodiques (lipidoses, déficit en GMII gangliosidose, déficit en hexosaminidase, déficit en sphingomyélinase).
On peut rattacher à ce groupe les agénésies partielles ou totales du cervelet et les malformations du cervelet, en particulier la malformation de Dandy-Walker et la malformation de Chiari.
Malformation de Chiari : Les types 1 (descente isolée des amygdales cérébelleuses au-dessous du trou occipital dans le canal cervical) et le type 2 (à la descente de la partie inférieure du vermis est associée celle du bulbe) sont les plus fréquentes. Dans ces malformations, la sémiologie cérébelleuse est en fait à l’arrière-plan, derrière les signes traduisant le retentissement sur le tronc cérébral ou l’association à une hydrocéphalie et/ou une syringomyélie.
La malformation de Dandy-Walker regroupe un kyste de la fosse cérébrale postérieure en communication avec le IVème ventricule, une absence ou développement insuffisant du vermis cérébelleux. Cette malformation peut être isolée ou le témoin d’une maladie génétique ou infectieuse.
Le développement cérébelleux est insuffisant, avec une agénésie partielle ou complète du vermis, et le foramen de Magendie ne se forme pas : on observe alors une vaste cavité kystique entre les hémisphères cérébelleux ; en haut le vermis est absent ou réduit à sa portion supérieure ; cette cavité ne communique pas avec les espaces sous-arachnoïdiens au niveau du trou occipital. C’est la malformation de Dandy-Walker. Cette malformation se constitue avant la différenciation de la dure-mère, si bien que la tente du cervelet se condense au-dessus de l’hypertrophie du kyste. L’absence d’ouverture de la toile choroïdienne du 4ème ventricule modifie la circulation du LCR (même si l’ouverture plus tardive des trous de Luschka se produit, habituellement) et produit une hydrocéphalie anténatale. Enfin, la masse du kyste empêche la formation de la faux du cervelet. Les éléments du diagnostic de la malformation sont ainsi non seulement l’agénésie vermienne, et le volumineux kyste de la fosse postérieure, mais aussi l’hydrocéphalie sus jacente, et l’effet de masse exercé par le kyste sur le tronc cérébral et les hémisphères cérébelleux.
La même malformation cérébelleuse (agénésie +/- complète du vermis) avec ouverture normale secondaire du foramen de Magendie est un Dandy-Walker variant avec agénésie partielle du vermis, vaste cavité kystique entre les hémisphères cérébelleux, position haute de la tente du cervelet, mais absence d’hydrocéphalie ni effet de masse sur la fosse postérieure. La faux du cervelet est présente.
Si le cervelet, (en particulier le vermis), se développe normalement, mais la toile choroïdienne s’ouvre de façon retardée, avec vaste poche sus et rétro-cérébelleuse, qui empêche la dure-mère de la tente du cervelet de se condenser en position normale. Cette malformation est la persistance de la poche de Blake.
Incidence : de 10-5, mais elle est plus fréquente chez le garçon.
Diagnostic échographique : L’étude de la fosse postérieure est obligatoire au cours de l’échographie du deuxième trimestre. Le diagnostic ne peut être fait avant 18 semaines car le développement du vermis cérébelleux ne s’achève qu’à cette période. La taille de la fosse postérieure ne doit pas dépasser 10 mm. Images : #0, #1, #2, #3
Ces trois malformations – Dandy-Walker, Dandy-Walker Variant, poche de Blake doivent faire rechercher d’autres malformations associées : holoprosencéphalie, agénésie du corps calleux, Anomalie de la giration, Cardiopathie congénitale, Anomalie de la face ou des mains
L’interrogatoire recherche la prise de médicaments, réalisation du caryotype fœtal et d’une étude du cerveau fœtal par RMN.
Etiologie : Maladie chromosomique : Trisomie 13, Trisomie 18, Triploïdie
Maladie maternelle : Diabète
Le pronostic dépend de l’étiologie. Lorsque la malformation apparaît isolée et l’enquête étiologique négative, 50% des fœtus affectés ont un développement post natal normal
Ataxies cérébelleuses épisodiques : affections héréditaires autosomiques dominantes avec épisodes associant ataxie cérébelleuse et dysarthrie.
Le type 1 (EA-1), ou ataxie épisodique avec myokymies, est dû à une mutation ponctuelle du gène d’un canal potassique localisé sur le chromosome 12p.
Le type 2 (EA-2) est lié à une mutation du gène codant pour le même canal calcium-voltage dépendant que la migraine hémiplégique familiale et SCA6.
Entre les accès, il peut persister un nystagmus et l’IRM montre parfois une atrophie vermienne.
Des migraines sont associées dans 50 % des cas.
Cette affection est sensible à l’acétazolamide.
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